新医改两面大旗：行政化和市场化的竞跑
顾昕
自2009年4月6日国家“新医改方案”发布并在次日公布三年实施方案之后，一年半的时间过去了。期中考试的时间到了。
可以说，在过去的一年半之中，新医改的确是高歌猛进。然而，仔细回望，新医改迄今为止只是涉过浅滩而已，暗礁密布、水流湍急、漩涡重重的深水区就在眼前了。新医改的长征才刚刚开始，而横在新医改面前的这条河流，比大渡河的凶险何止百倍。
要过河，先要看看对岸的情形。实际上，早在2007年，在七家方案PK之后，就有两面新医改的大旗插在了对岸。一面在左，旗上隐隐有三个灰色小字，这就是行政化；一面在右，旗上赫然锈上三个蓝色大字，这就是市场化。
在行政化的大旗下，又有三面小旗，分写“公立医疗机构主导”、“公共财政养供方”、“基本医疗服务公益性”。这些旗帜有一个共同点，即模糊不清，摇旗呐喊者从来也没有把旗帜上的这些字说清楚、写清楚。
要看清楚彼岸左边的旗帜，各位看官必须要有拨云见日的本领。在行政化的体系中，公立医疗机构占据主导地位，并在“基本医疗服务”领域占据垄断地位。基本医疗服务当然不会全免费，但至少会比较便宜，以体现“公益性”。政府对公立医疗机构实行“收支两条线”管理，即卫生行政部门代表政府将公立医疗机构的业务收入拿上去，然后再根据其绩效把钱发下来。（俗话讲，就是评劳模、选先进、发奖金。）政府要把医疗服务提供方养了起来，因此要从人财物等诸多方面实施全方位、全过程的监督和管理。说白了，让财政供养的公立医疗机构好好“为人民服务”。
在市场化的大旗下，也有三面小旗，清清楚楚地写着：“政府推进全民医疗保险”（或“公共财政补需方”）、“医疗保险购买医药服务”、“医疗服务走向市场竞争”。
这意味着，在市场化的体系中，政府必须履行其医疗筹资者的责任，通过公共财政“补需方”，推进城乡基本医疗保险的发展，在较短时间内实现全民医保。公立医保机构代表参保者的利益，向各类医疗机构团购医药服务。各类医疗机构展开充分的竞争，竞取更多来自医保的支付，从而提高其工作人员的待遇，并实现发展壮大。
无论通往哪一方彼岸，横在新医改面前的深水区都暗礁密布、水流湍急、漩涡重重，但是历史的老人在通向左方彼岸的河流上曾经架设了一条名为“行政化”的铁索桥。尽管这一铁索桥已经锈迹斑斑，摇摇欲坠，但是这毕竟是一条老路，很多人对此无比熟悉。但要通往右方的彼岸，则要重新铺路搭桥。
新医改究竟要走向何方？事实上，早在国家新医改方案公布之前，新医改就率先迈开了右腿，开始了走向全民医疗保险的探索。
全民医疗保险的新探索
新医改的第一步，即“加快推进基本医疗保障制度建设”，进展十分平稳。在未来的若干年，医保改革与发展的重心将从拓宽覆盖面逐步转移到提高医疗保障水平、改善医疗保障服务上来。
首先，全民医保近乎实现。到2009年底，基本医疗保障体系覆盖了12.3亿民众，其人口覆盖率首次超过了90%。这是一个历史性的进步。考虑到中国依然有一部分人享受公费医疗，还有一部分人购买了商业健康保险，这两类人群加起来接近总人口的10%。因此，全民医保的时代已经到来。
然而，全民医保的发展，拓宽覆盖面固然重要，但更为重要的是提高保障水平，也就是让医保支付占参保者实际医药费用的大头儿。最近，卫生部党组书记张茅明确提出，所谓“大头儿”，就是70%。换言之，全民医保的目标是让参保者看病治病时的自付比在30%或以下。
从表1可以看出，自2007年以来，全国医疗机构的业务收入，也就是老百姓用于看病治病的费用，有了显著的提高。这笔收入，一部分来自医保支付，另一部分来自民众的自费。2009年底，医保支付占医疗费用的比重接近了40%，离70%的目标还比较远。
要达成医保支付占70%的目标，医保筹资水平必须提高，医保基金的结余水平必须下降。可以预期，公共财政“补需方”的力度在未来若干年内还会增强，而且新增政府医保补贴很有可能用来推进城镇居民医保和新农合的门诊统筹。由此，医保的受益面必定会拓宽，参保者人数还会增加，参保者缴费水平也可以相应提高。随着筹资水平的提高，医保支付水平必定会提高。实际上，在2010年，各地医保管理部门开始改变以往追求基金高结余率的理念，积极探索各种提高医保保障水平的措施，例如增加可报销的服务项目和药品种类、降低起付线、修改个人账户的使用范围等，促使医保基金结余水平有所下降。这些改革措施的落实，有望在短期内提高基本医疗保障体系的支付水平，最终造福于广大的参保者。
医保的支付水平提高了，但是如果医疗机构与参保者串通起来，大肆过度医疗，那么好不容易筹资起来的医保基金岂不成了冤大头？医保机构如何应对医疗机构层出不穷的“过度医疗”，这是新医改通向右边彼岸必将遭遇的重重漩涡。
谁都知道，漩涡并非在中国的河流中独有。所谓“过度医疗”，在全世界都曾普遍存在。面对这一问题，中国很多官员和民众迷信检查，这是一种很笨的思路，无异于为了防备漩涡就派潜水员去勘查漩涡。正确的应对思路是遇水搭桥，桥的名字是“医保付费改革”。
医疗机构“过度医疗”现象的盛行，根本原因在于不当的付费方式，即按项目付费。如果服务购买方按项目付费，服务提供方诱导患者过度消费的概率就会增大。这是一个全球性的现象，在中国的具体表现就是多开药、开贵药、多检查。
为了解决这个问题，医保付费改革是关键。在世界各国，医疗体制改革的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，至少部分替代原来盛行的按项目付费。就这一点，国家新医改方案第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费。
这些新付费方法乍看起来非常复杂，但其原理非常简单，即医保机构针对特定的参保者向医疗机构打包付费，只不过打包的标准各异而已。既然是打包付费下，医疗机构越过度医疗，其损失的收入越多，医疗机构就会自动丧失了过度医疗的动力。在打包付费的情况下，医保机构应该操心的是如何确保医疗机构的服务品质不下降。
目前在全国各地，医保付费改革也如火如荼。2010年，主管城镇医疗保险的人力资源与社会保障部，开始将医保付费改革当成重点工作之一，鼓励地方进行各种各样的试点。据不完全统计，大约86%的统筹地区开始探索多种医保付费方式的组合。但是，医保付费改革的艰巨性不可低估。在改革的实践中出现了一系列新的问题，归结起来就在于医保付费的行政化。本来，医保付费是集团购买机制的一种体现，但在中国，行政化的暗礁无所不在，集团购买的契约化机制难以形成，明明是市场购买行为最终也会变成以检查为核心的政府行政行为。
公立医院改革步履维艰
与医疗保险的改革相比，医疗服务体系的改革总体来说比较迟缓，这一格局在过去的若干年一直没有发生实质性的改革。但在2010年，这一格局似乎有了一些转机。
在我国，公立医疗机构，尤其是公立医院，在医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位，因此医疗服务体系改革的重点在于公立医院改革。长期以来，公立医院处于一种“行政型商业化”的状态。一方面，公立医院都是事业单位，均隶属于一个庞大的行政型等级化体系，大多数公立医院都从属于各级卫生行政部门，在战略决策和人事管理上受到所属卫生行政部门的左右；另一方面，公立医院的主要收入来源于“业务收入”，即医疗服务和药品出售。由于政府对医疗服务和药品出售实施行政定价体制，而行政定价又具有历史依赖性和重物不重人的特点，因此基本医疗服务的价格水平始终偏低。医疗机构要维持正常运转，只能热衷于卖药，于是形成了“以药补医”的格局：医疗服务一直入不敷出，但药品出售保持盈余（参见表2）。尽管后一项的盈余近年来有所降低，但依然是维持公立医院的正常运行（特别是维持医护人员的待遇）的重要保障。
很显然，如果公立医院的改革不落实，整个医药卫生体制改革就不可能成功。按照计划，关于公立医院改革的配套实施文件应该在2009年下半年出台。但直到2010年2月10日，《关于公立医院改革试点的指导意见》才得以公布。配套文件“千呼万唤始出来”，这本身就昭示着公立医院改革的艰难性。国家医改办选定了16个城市作为公立医院改革试点城市，但截止到2010年11月，只有8个城市上网公布了其试点实施方案，4个城市编订了方案但没有公布，其他几个城市是否编订出试点方案尚不明确。
建立理事会制度，完善法人治理结构，简称“法人化”，是公立医院改革试点的重点之一。理事会理应由出资人代表、医院法人代表、医院职工代表及其他代表组成，主要对出资人负责。理事会负责战略决策，而医院的日常管理由院长及其管理团队负责。这一改革的秘笈，清清楚楚摆在河流彼岸右侧“医疗服务走向市场竞争”这面小旗帜之下，但在实践中，历史老人投下的“行政化”暗礁，时时刻刻阻挠着公立医院改革的渡河行动。
总体来看，公立医院改革迟滞，同改革的主导思想不明确有关。改革的实质是政府改革，而不是医院改革。但仔细看一看关于公立医院改革的《指导意见》，不少内容涉及公立医院自身的管理，与政府改革无关。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，一言以蔽之，是改革政府与医院的关系，其中有财务关系、人事关系、医院服务项目的准入、医院发展的决策权、医院行为的管制等等，其核心是“去行政化”。
变革的核心在于公立医院的出资人代表是谁，以及理事会中的“政府理事”如何选任？有些城市新组建了由卫生、组织、发改、财政、人事、编办、劳动、物价、国资局等部门组成的公立医院管理委员会，相当于政府各部门的联席会议，同各地政府已有的工作会议没有多大区别。有些地方则践行所谓“管办分开不分家”的模式，在卫生局里新设一个公立医疗机构管理处，扮演出资者的角色。当然，也有少数地方，在卫生局之外设立公立医院管理部门，行使“办医院”的职责，而卫生局则行使监管医院的职责。对这些不同的做法，主管公立医院改革的卫生行政部门自然最青睐“管办分开不分家”模式。其实，不论采用何种模式，如果新设的理事会并不能行使战略管理的职责，而公立医院的大大小小事务均要由众多政府部门审批，那么理事会就成为聋子的耳朵，法人化终将会在改革的深水区中搁浅。
药品政策改革迈上铁索桥
公立医院的法人化及其法人治理结构的完善，显然不可能一蹴而就。在公立医院中，还有一些制度扭曲了其行为，其中最突出的就是“药价虚高”的问题。在处方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价格偏贵的产品，而且即便是采购同一厂家的产品，也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售。2010年年中舆论哗然的“芦笋片事件”将此现象曝光。后一种行为过于荒谬，必然激起民众的愤怒。很多人将这种现象的发生归咎于医疗服务的市场化。但是，在一个正常的市场中，故意“高价进货、高价销售”难道会成为普遍存在的商业模式？
造成公立医院药价虚高的直接原因是政府施加了药品加成管制。由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能是15%，公立医院在绝大多数情况下都倾向于高价进货、高价销售。一般而言，这种奇怪的营销模式在正常的市场环境中很难普遍盛行。然而，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常的，因为公立医院在医药服务市场占据着主宰甚至垄断地位。
有了药品加成管制，如下的事情必然会以极大的概率发生：（1）公立医院特别喜欢用贵药：试想治疗某病既可以用批发价10元的药品，也可以用批发价高达100元的药品，医院及医生们更倾向于购销哪一种药品？（2）公立医院特别喜欢进贵药：明明是同一家制药企业的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。芦笋片就是现成的例子。就在长沙，明明就有极其正规的公司以30元一盒的价格批发此药，可是长沙所有公立医院都情愿从其他渠道以185.22元一盒的高价进货，然后依照国家规定加价15个点，每盒账面获利27.77元。倘若药剂科药品采购负责人以30元的价格进货，每盒医院只能获利4.5元，公立医院的管理者和其他医生会同意吗？
更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治理公立医院药价虚高而推出的种种行政化措施，例如药品降价、集中招标、零差率政策、商业贿赂的治理整顿等，均纷纷失灵，并且让公立医院这个药品最大销售终端市场的扭曲现象雪上加霜。
事实很清楚，正是现有的政府管制规则，让公立医院的医护人员无法体面劳动、体面生活，而不得不被迫把药价弄高。因此，只有切切实实地推进政府管制改革，公立医院药价虚高的顽症才能得到根治。然而，现行的药品制度改革却试图绕开解除药品加成管制这个核心问题，从其他地方寻找问题的解决办法，其结果自然是缘木求鱼。
在公立医院中“药价虚高”的顽症久治不愈之时，政府试图通过全面实施基本药物制度来缓解民众对“药价虚高”的怨气。于是，新医改出现了令人惊异的现象。其右脚迈向了河流彼岸的右边，但左脚则迈向彼岸的左边。通向彼岸左边的，是一条锈迹斑斑但各级官员都熟悉无比的铁索桥。这是一条行政化之路。
基本药物制度的核心内容有四：（1）实行省级集中招标采购；（2）强制公立医疗机构只能使用中标的基本药物，不得销售其他任何药物；（3）实施零差率销售，即进货价和零售价均为中标价；（4）政府设法从其他渠道，主要是政府财政和医保基金，为医疗机构提供15%的药品加成补偿。
中央政府2009年曾计划在30%的基层公立医疗机构中试点基本药物制度，2010年要求各地将试点范围扩大到60%。各地贯彻落实的进展相当迟缓，主要原因在于制度的设计本身存在诸多不尽合理之处，无法为基层公立医疗机构提供一个良好的激励机制。
除此之外，强行推进基本药物制度还产生了一系列新的问题。
在推行基本药物制度以前，基层公立医疗机构的药品销售不受15%药品加成管制约束，而是由其自主采购、自主确定零售价格，只要不超过国家规定的最高零售限价即可。在这种制度下，批零差价全部归基层医疗机构所有，采购价越低，其获利也就越多。由于基层医疗机构面临着零售药店和民营诊所的竞争，其药品零售价格不可能高出竞争对手太多。为了获得更多盈利，一般而言，基层医疗机构会想方设法寻找性价比高的进货渠道，并且在可能的范围内竭力压低采购价。尽管加价率均超过40%，甚至达到100%左右，但由于采购价很低，其零售价大多低于当地公立医院的药品价格，更低于当地物价部门规定的最高零售价。由于争相从价格较低的进货渠道采购药品，推行基本药物制度以前，基层医疗机构中很少出现返点和回扣现象，也基本没有药价虚高的问题。
2010年，情形发生了变化。由于实行基本药物的集中招标并推行零差价政策，基层医疗机构（尤其是乡镇卫生院）已经开始与药企协商“返利”和“回扣”问题。道理很简单，执行零差价政策相当于实施了药品加成管制。为了获得更大的利益，各地首先在基本药物的集中招标环节中设法留下不少高价中标的药品，同时在降低平均中标价上做一做表面文章。基层医疗机构在实际采购中自然会让“高价标上量、低价标流标”。由于实施零差价政策，基层医疗机构不能直接在账面上从基本药物的销售上获取“利润”，但是它们完全可以向那些提供高价标的医药企业要求“服务”、“返点”甚至赤裸裸的“回扣”。
指望通过加强政府监管来杜绝基层医疗机构的上述暗箱操作行为，无异于祈求观世音显灵。事实上，目前公立医院向医药企业争服务、拿返点、（其医生）吃回扣，是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级政府束手无策，医药企业则是敢怒不敢言。虽然政府屡屡出台各种行政化措施加以治理整顿，冀望于各种行政化检查，但效果不彰。如果政府连数量有限的公立医院都没有管好，如何能够管好数量众多、分散在农村地区的乡镇卫生院呢？
行政化的铁索桥固然是一个桥，但是这种在计划经济时代搭建的桥梁在改革的时代理应拆毁。如果新医改走上了行政化的老路，那么其最终“基本不成功”的可能性就会变成必然性。