从中国来看，“保基本、强基层、建机制”在英国早已实现了。英国最近推动的新医改，要害在于“改机制”。自撒切尔夫人以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构，而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力
英国全民免费医疗走向市场化
顾昕
北京大学政府管理学院教授
中国经济体制改革研究会公共政策研究中心暨长策智库首席社会政策专家
www.chinahealthreform.org
www.changce.org
2011-01-26
医改是不是一个世界性难题，这姑且不论，但世界上的很多国家都在不断地进行医改，这倒是事实。君不见，共和党占上风的美国众议院最近通过法案，企图废除奥巴马总统签署的医改法案。当然，这一企图能否变成现实，还需要参议院说了算，而参议院则是民主党占上风，看来医改法案在参议院上被否决的可能性很小。因此奥巴马的医改法案生死如何还不到做最终评价的时候。
而在大西洋的另一侧，英国的新一轮医改也开始了。1月19日，英国保守党与自由民主党联合政府在卡梅隆首相的领导下，向国会提交了《健康与社会保健法案》（征求意见稿），迈开了新医改的第一步。新法案的核心是改革已有的初级卫生保健信托机构，由家庭医生联盟取而代之。
“初级卫生保健信托机构”，其实就是为初级卫生保健付账的机构。医疗保健服务千差万别、种类繁多，无论是为了政策操作还是分析研究，进行一下分类总是免不了的。在世界各国，一般把林林总总的医疗保健服务分成三类：初级保健服务、二级保健服务和三级保健服务。这一分类在国际上非常通行，可惜我国在这方面却与国际不接轨。说白了，初级卫生保健服务就是预防和小病治疗，二级保健服务包括急诊、大病诊疗和专科医疗服务，而三级保健服务则由一些特别的护理服务所组成。
英国的新医改，其核心就是对初级保健服务的付费机构进行改革。初级保健服务，在中国就是社区卫生服务。中国新医改的最新政府指导原则是“保基本、强基层、建机制”。“保基本”就是建立健全基本医疗保障体系，让广大参保者不会因为没钱而不去看病；“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力，吸引老百姓“小病进社区”；“建机制”就是建立一整套新的机制，让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。
可以说，中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步，在“强基层”方面政府也砸了不少钱，但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面，尤其是最后一个环节，英国的新医改能给我们带来很多新的启示。
一、公费医疗体制必须改革
作为老牌经济发达国家，英国在“保基本”方面可以说早就功德圆满了。早在二十世纪四十年代，英国就在世界上率先建立全民免费医疗体制，成为全民医疗保障的典范，也成为福利国家的典范。
中国人对于“全民免费医疗”的高昂兴致已经无需赘言了。然而，很多国人一根筋地将“全民免费医疗”理解为医疗服务的计划体制，即国家对医疗筹资和服务实行统包统揽；更有甚者，很多人不仅持这样的看法，而且还对此赞赏有加，认定不如此不仅不能推进中国的新医改，而且还不能解决全世界都面临的医改难题，尤其是美国的医疗体制弊端。于是就出现了只有社会主义才能救美国医疗的论调，其核心是将“社会主义”等同于“计划体制”。
中国人用中文给美国人开药方，真可谓醉翁之意不在酒。在一个开放的时代，对于医疗卫生体制中国家与市场的关系，尤其是医疗的计划体制究竟是否可行的问题，或者说，全民免费医疗是不是等同于医疗的计划体制，我们还是应该放眼看一下世界。说到“全民免费医疗”，必须要考察其鼻祖和典范——英国的全民健康服务（NHS）体系。
英国的全民健康服务是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务。所有英国合法居民都有权基本上免费享受NHS的服务；另外，欧共体居民或与英国签订互惠协议国家的居民也有如此待遇。所谓“基本上免费”，是指民众在看病治病时还需要支付小额费用，主要是用于购买处方药。
老百姓看病治病基本上免费，医护人员的收入以及医疗机构的运行经费，自然基本上要来自国家预算。很显然，如果国家财政不给力，医护人员和医疗机构入不敷出，“全民免费医疗”就难免会变成摆设。很多中国人喜欢举出印度实行“全民免费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，“全民免费医疗”在印度实际上只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计数据，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%，而当年中国的这一比重已经高达40.7%了。这说明，即便印度建立了“全民免费医疗”制度，但其民众看病治病时基本上无法免费，还要自己从口袋里支付大约70%的医药费用。事实上，印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。
与印度不同，英国的政府卫生预算多多少少还是给力的。近年来，英国用于NHS的预算高达1000亿英镑（人均1980英镑）上下，达到其GDP的9%左右。这笔钱，大约80%来自政府一般税收、约10%来自国家健康保险税、约4-5%来自病人自付费用、其他来自商业医疗保险、利息等收入来源。
既然是国家付大钱让老百姓看病治病，我们很多人就会认为，国家一定会建立大量的公立医疗机构，然后政府直接向这些医疗机构拨款，让它们好好为人民服务。为了做到最后一点，政府自然要建立一整套考核制度，在公立医疗机构中搞一些评劳模、选先进、发奖金的活动，以便调动大家的积极性。这样的考核制度安排在不同时期有不同的名称，最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，本身没有什么自主性，其职责只不过是把政府拨下来的款尽量花完，把政府安排下来的活儿好歹干完。
中国人都知道，这就是计划体系中的事业单位体制。有趣的是，英国的NHS在1980年以前，大体上也是如此。这是一个非常怪异的事情，整体来说英国是正宗的市场经济体，但其医疗部门却长期实施计划体系。在计划体系中兴办事业单位，无论是中国人还是英国人，都会一团糟。人浮于事、服务低劣、看病排长队到以月年计、浪费惊人，这些弊端无论在英国的旧NHS体制还是在中国的旧公费医疗中，都一模一样地令人厌烦、令人头痛。
于是，哪国都一样，都必须改革。中国公费医疗的缓慢改革暂且搁下。英国全民免费医疗的改革早在1979年撒切尔夫人领导的保守党执政之后就开始了，一直绵延不绝到今天。
二、英国走向内部市场制：服务购买者与服务提供者分开
英国医改的关键词就三个字：市场化。需要注意的是，市场化并不意味着卖医院。那是民营化，两者词汇不同，含义也大不一样。
英国医疗市场化的核心内容，是政府转变职能，将其统包统揽的全能型角色瓦解，建立医疗服务购买者与医疗服务提供者分开的新体制。简言之，在撒切尔夫人主政时期，英国专门建立了法人化的公立机构，代表民众负责向医护人员和医疗机构购买医疗服务。这种全新的体制，在学术上被称为“内部市场制”，亦即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，来促进公共服务提供者之间的竞争。
推动这一改革的理据不难理解。谁都知道，要想当全能运动员，这可不是一般的艰难，而要当全能冠军，更是难上加难。相比而言，争当单项冠军的难度稍微低一些。政府改革的道理也是如此。如果政府自以为是观世音，法力无边，无所不能，其结果极有可能是灾难性的。英国医改的实质，说穿了，无非是政府改革，其核心就转变政府职能，将原来政府所扮演的全能型角色分拆开来，让不同的公立机构扮演不同的角色，而且不同的公立机构各自走上法人化、专业化的道路。这样的改革模式，不仅具有可持续性，而且具有可复制性。实际上，英国医改的模式后来不仅在世界各国（尤其是很多实行全民免费医疗的国家）推广，而且还推广到其他公共服务领域。“内部市场制”成为全球性公共管理变革的一个重要内容。
“内部市场制”改革由撒切尔夫人发起，到今天很多年轻人可能根本不知道这位铁娘子何许人也。有不少人对英国医改模式的可持续性抱持怀疑，这是因为英国同许多发达国家一样，总是免不了政党轮替。每一次竞选，反对党总是会拿医疗说事儿（这也说明旧体制是多么糟糕以及改革是多么艰难），而且总是放一些狠话，宣称要颠覆前任的改革措施。然而，在政党轮替成为现实之后，竞选狠话就会温柔化，“颠覆”就会变成“平稳”，于是小修小补的改革就会推出，而整个改革的轨道并不会更换。
具体来说，英国医改的核心是建立政府购买医疗服务的组织和机制，而扮演购买者角色的这个组织经常更换名称和人员。在保守党撒切尔夫人时代，负责购买初级卫生保健的机构名为“全科医生基金持有者”（GP Fundholders）；到了工党布莱尔时代，行使同一职能的机构更名为“初级卫生保健信托”（Primary care trusts，PCTs）；现在，到了保守党-自由民主党联合执政的新时期，这一机构更换为家庭医生联盟（Family Doctor Alliance）。
无论怎样改变，其服务购买者与服务提供者分开的原则没有变，其新建立起来的内部市场制也没有变，所改变的只是政府购买服务的组织和制度。中国有些不明就里或者别有用心的评论者，常常会喋喋不休地宣称工党执政时的英国医改放弃了市场化的方向，并认定政府购买服务是比政府提供服务更差的制度安排。在他们看来，中国的事业单位体制根本没有必要进行大的改革，只需小修小补就可以了，具体来说就是由政府把公立医疗机构的“绩效”评估好，把劳模评好，把先进选对，把奖金发足。
三、初级卫生保健服务至关重要
很多读者对服务购买者与服务提供者分开的道理，很快就会了然于心，但可能会纳闷，为什么在英国，初级卫生保健的埋单者如此重要。英国医改，改来改去，似乎就是要为社区卫生服务找到合适的埋单者。无论政府砸多少钱，社区卫生服务在百姓当中普遍不受到重视，这是一个长期困扰着中国医疗卫生政策决策者的头痛问题。为什么在英国，初级卫生保健就如此重要。
的确如此。在英国，初级卫生保健提供者不单是搞搞预防、看看小病，而且还是整个医疗服务体系的守门人。
在很多国家，初级卫生保健服务提供者主要是“全科医生”，俗称就是“家庭医生”。家庭医生其实都是个体户，他们要么自办诊所，要么联合开业，都在社区附近，以便吸引民众家庭选择自己担任家庭医生。家庭医生除了为民众提供预防和小病诊疗之外，最为重要的一件事情为某些病人（例如怪病、慢性重病患者）推荐最为合适的医疗机构或专科医生。对于很多老百姓来说，医疗服务体系就是一个大迷宫。不幸进入这个迷宫的人，要想在里面不迷路，就需要在迷宫的门口处遇到合适的守门人来指点迷津。因此，家庭医生又被称为“守门人”，而这套由初级保健提供者提供首诊和转诊服务的制度，就是“守门人制度”。
在很多医疗卫生专业人士看来，“守门人制度”是最最合理的。君不见，中国老百姓看病治病的时候，满世界寻找名医。当然，极少有人能分辨清医疗迷宫中的曲折道路，绝大多数民众干脆就直奔大城市的大医院。于是，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
在所有实行守门人制度的国家，所谓医院，根本就没有普通门诊部。如果不是急诊的话，有病到医院是去了白去。笔者在荷兰留学期间曾经到校医学院附属医院去看病，在窗明几净、安安静静的走道里逛了半小时，愣是没找到挂号窗口，后来终于碰到一位护士，极其耐心地为我这个没头苍蝇详细讲解了家庭医生的功能。在守门人制度中，所有人看病治病，只要不急，都必须在家庭医生那里首诊。
可以说，唯有在守门人制度下，“强基层”才能真正变成现实。如果没有守门人制度，大家随随便便都能到任何医疗机构去看病，或者无论大小病都到大医院去问诊求医，那么基层医疗机构就会成为摆设。
在英国，“强基层”是真真切切的现实。尽管是个体户，但英国的全科医生不仅收入高，而且地位重要。他们不仅为民众提供初级卫生保健服务，而且更为重要的是，他们决定着医疗资源的分配。相应地，为全科医生付账的机构也就变得举足轻重。事实上，初级卫生保健信托掌管着NHS体系80%预算的配置。
四、按人头付费：初级卫生保健的市场机制
看到这里，估计不少人会为英国人操一些心。依照中国人的比附，社区卫生服务机构竟然在英国成为医疗体制的重心啦。既然家庭医生如此重要，而他们的收入主要来自公立埋单者的支付，那么如何保证他们有积极性为民众好好服务呢？
尤其是预防服务。谁都知道，预防服务对受益者来说大多是免费的，但国家拨下来的钱也不会多，而医疗服务（即看病治病）才是真正值钱的。倘若积极开展预防服务，老百姓健健康康，看病治病的人次不增加，家庭医生岂不是要呜呼哀哉了？要知道，在中国，无论是社区卫生服务机构，还是大小医院，大家都热衷于多开药、开贵药、多检查，这在学术界被称为“供方诱导过度消费”，简称“过度医疗”。中国的社区卫生服务机构大多是公立的，要为老百姓提供包括基本医疗、计划免疫、妇幼保健、计划生育、健康教育和社区卫生在内的“六位一体”服务；可是在现实中，“六位一体”一直就是一句空话，“医疗为主、其他为辅”的格局多年没有改变。
值得注意的是，英国以及许多国家的“家庭医生”或“全科医生”，并不热衷于通过看病治病来赚钱，而是热心关注社区居民的健康。他们这样做，并非因为他们高风亮节，天天把“社会公益性”挂在嘴边，心甘情愿为了民众的健康而放弃本来可以通过看病治病而获得的高收入。恰恰相反，外国家庭医生的收入并不低，在有些国家甚至还超过了在医院工作的专科医生。这是我国民众甚至医疗服务工作者都难以想象的。在全民医保的国家，他们的收入当然主要来自医疗服务的第三方购买者。具体而言，在英国式的全民免费医疗体制中，国家财政为全科医生们付费，而在德国式的社会医疗保险体制中，公立（或准公立）医疗保险机构为全科医生们付费。
“家庭医生”或“全科医生”并不热衷于看病治病，完全是因为这些国家的医疗付费者，设计一种巧妙的激励机制，可以让“家庭医生”或“全科医生”通过维护民众的健康而获得更多的收入。在这种激励机制下，病患越多，家庭医生们的收入反而更低。这种激励机制的核心，就是“按人头付费”。需要说明的是，这种巧妙的付费机制，固然不是英国人发明的，但却是英国通过以前的“全科医生基金持有者”和现在的“初级卫生保健信托”，在社区卫生服务体系中得到了广泛的使用。这说明，在“建机制”方面，英国的内部市场制改革又走在了全世界的前面。
在新的机制中，英国的家庭医生们都能从初级卫生保健信托那里获得一定的底薪，但是初级卫生保健信托主要采用了“按人头付费”来支付家庭医生的大部分费用，一般会达到其收入总额的60%。具体做法如下：
（1）政府要求所有民众必须在尚未生病前到一个家庭医生的诊所注册，该诊所以后就成为定点门诊服务机构；（当然，为了吸引老百姓，家庭医生也会主动走访家庭。）
（2）每一个家庭医生或其诊所在一定时间内有一定数量的注册民众，付费者（即初级卫生保健信托）同该家庭医生或其诊所签订一个合同，根据注册者人头多少定期付出一笔固定的款项，让后者照顾这些注册者的健康。人头费的设定，主要依据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况等等。
（3）人头费中包含转诊费。这就是说，每当家庭医生进行一次转诊时，接受转诊的医生或医疗机构将会从家庭医生那里获得一笔转诊费；当然，其余的医疗服务费用由付费者另行支付。
在这样的游戏规则下，家庭医生一定会全力以赴地开展预防保健、妇幼保健和其他公共卫生服务，绝不会走形式主义。因为他们都明白，唯有如此，才能花小钱、付小力，让定点注册的老百姓保持健康。唯有如此，家庭医生才能获得较高的收入。
无论如何健康，人总是会生病的。病人来了，家庭医生自然会根据其病情选择性价比高的医疗服务，绝不会过度医疗。过度医疗的结果只能使数额固定的人头费缩水，最终使自己的腰包变瘪。家庭医生也会合理转诊，因为无论是该转诊而不转诊还是一味地给自己的关系户转诊，倘若病人的病治不好，自己从初级卫生保健信托那里获得的人头费就会无情地流失。因此，对家庭医生来说，对病人病情的判断以及对其他医疗服务机构特点的了解，是不可或缺的技能。
不少人会说，这有什么新鲜，哪里有什么新的机制？这不就是“社区首诊制”吗？在我们中国也有。
但貌似而不神似。问题在于，中国的社区首诊制赋予社区卫生服务机构某种垄断性。在中国现行的“社区首诊制”下，某一片社区的居民只能选择社区附近的社区卫生服务中心为首诊机构。试想，如果医疗机构处于垄断地位，那么它们就有可能通过尽量减少服务的提供以达到节省人头费的目的。但是，由于缺乏竞争机制，老百姓没有更换首诊医疗机构的权利，定点首诊医疗机构如果减少服务量或者降低服务质量，患者也无可奈何。
促进竞争正是打破这种局面的不二法门。为了促进家庭医生或社区医疗机构的竞争，英国政府允许民众在一定期限内（一年左右）更换在家庭医生那里的注册。由于付费者是根据注册人头为家庭医生付费，因此如果家庭医生因服务不佳而流失了注册民众，其获得的人头费就会减少。这样一来，医疗费用就可以“随着病人走”。这种全新的机制后来被很多国家所采纳。
从中国来看，“保基本、强基层、建机制”在英国早已实现了。英国最近推动的新医改，要害在于“改机制”。自撒切尔夫人以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构，而此次新医改的走向是将这一权力交给民间组织——家庭医生联盟。这体现了英国新政府大力推动政府公共服务外包的新努力。大家知道，在很多情况下，公立机构很有可能缺乏改善服务的内在动力，这在医疗服务的购买领域也是一样。因此，对很多国家来说，推动医疗服务的政府购买者进行改革，就成为新医改的主要内容。实际上，在实行全民医疗保险制的德国，新医改也在如火如荼地进行，其核心是推动医保经办机构之间的竞争。
其实，中国的国家新医改方案在这一点也具有一定的先见之明。新医改方案提出，要推动医疗保险经办服务委托商业保险公司来管理。实际上，这就是一种公共服务外包的新思路。但是，在全民医疗保险尚未巩固的阶段，全面推动医保服务的外包，在中国可能为时过早，但局部地区的探索是值得鼓励的。