神木模式成不了神州模式——神木医改模式（下）
2011年03月11日 经济观察报
朱恒鹏 顾昕 余晖
医药费用控制还待完善
神木县的“全民免费医疗”并非真正的全民公费医疗制度，而是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。其中，保障水平较高的部分，在于住院费用的医保支付(或报销)比重较高。一般而言，在保障水平较高的医疗保障制度建立之后，参保者的医疗服务利用率都会有显著的提高。但是，如果提高幅度过大，在一定程度上显示出新医保制度在医药费用控制上可能会存在一定的问题，最终会对全民医保的可持续性发展造成负面影响。鉴于保障参保者可以享受基本的住院服务是神木医改的主要目的，我们也主要考察了实行“全民免费医疗”之后神木民众住院服务利用率的变化。
据了解，2008年神木城乡居民的住院率约为8.0%。“全民免费医疗”制度实施之初，其城乡居民的住院率就跳升至10.3%，之后逐步上升到2010年8月的11.0%，一年半的时间内上升了3个百分点。与此同时，神木县公务员及事业单位职工的住院率本来就相对较高，“全民免费医疗”实施之后变化不大。
对于这种现象，一种解释是“补偿性增长”。也就是说，由于实施了“全民免费医疗”制度，神木参保居民的医疗费用自付比例显著降低，基本没有看不起病、住不起院的情况，这样，新制度实施之前那些患病本需要住院但住不起院或者舍不得住院的参保居民，会集中在这一时间段住院，从而使住院人数暴增。
从理论上说，可能还有另一个原因，那就是由于新制度的医保支付水平较高，医疗服务供需双方(即定点医疗机构和参保居民)出现道德风险(moralhazard)行为，使得住院率明显上升。一方面，由于住院费用个人仅仅自付很少，参保城乡居民很可能产生过度住院需求，俗话讲“小病大看”；而另一方面，由于神木县医保机构采用按均次住院费用为主的供方付费模式，定点医院出于增加收入的目的，必须想方设法诱导一些不需要住院的轻病患者住院治疗。
过度医疗(包括过度住院)很难明确界定，它在很大程度上不是一个纯粹的医学问题而是一个经济问题。比如，是否只有在检查结果为阳性概率达到70%以上时做磁共振检查才是适当的，从纯技术角度并不存在这样的明确界限，真正构成制约因素的是收费水平以及医保(或个人自费)支付能力和支付范围。
实际上，在医疗保障水平较高的情况下，过度医疗的存在是一个全球性的现象，而医保供方付费模式的改革在很大程度上就是为了遏制这一现象。早在医改之初神木县政府对此已有一定的考虑，并为此做了一系列制度安排，比如单病种付费制度、非单病种均次费用限额制度等，以及对定点医院的一些定期不定期检查等。
就神木医改实施一年半以来的效果看，神木县相关部门规范定点医疗机构行为、控制医疗费用的工作做得相当不错。这说明基本制度设计是相对较为合理的。当然，就其目前的付费机制和监管制度而言，神木县还存在着很大的改进空间。比如，针对定点医院的核查制度看似严密实则缺乏长效性。再比如，现行制度在控制医疗机构诱导需求方面还存在明显的不足之处。
例如，按病种付费的行政化倾向就导致对过度医疗以及医药费用上涨的控制不利。2008年，产妇生产付费额度分为三档：正常分娩850元，医保全额支付；异常分娩1200元，患者需要自费800元；剖宫产2500元，患者需要自付1500元或者1100元。大部分产妇会选择正常分娩。而2009年3月实施“全民免费医疗”之后，付费改为两档，并且剖宫产自费额下降到只有400元。此后，剖宫产率急剧上升，2009年达到了41.1%，而2010年前五个月更进一步上升到了45.8%，其中农村产妇上升幅度之高尤为明显。换言之，在医疗保障水平大幅度提高之后，原来很多可以进行正常分娩的产妇，也纷纷改用剖宫产。
应该说，在2008-2010年这三年中，神木县产妇的情况不应该出现显著变化从而导致从医学技术的角度需要大规模增加剖宫产比率。由此可以看出，采取哪种生产方式并非取决于医学上的技术要求，而是取决于付费额度及模式差异即经济激励差异。从产妇角度讲，自然与个人自费额度明显降低以致降低到比此前的异常分娩自费额度还低密切相关，但是医院方面的主动诱导显然更关键。毕竟，选择何种生产方式产妇及其家人更倾向于听从医生的建议。相比较正常分娩付费标准，神木县康复办确定的剖宫产付费标准过高，使得县人民医院(其他医院也一样)实施剖宫产的经济收益明显高于顺产，否则我们难以解释，为何明知道剖宫产潜在危害很大，县人民医院却对30%左右不需要实施剖宫产的产妇做了剖宫产。
这个案例说明在控制医疗机构诱导需求行为从而有效控制医疗费用以保障神木免费医疗制度可持续方面，神木县相关政府部门还有许多工作要做。除了进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式以外，还应该引入总额预付制度以控制定点医院诱导轻病患者住院现象。
根据神木免费医疗制度相关规定，在神木县以外的16家定点医院的住院费用同样享受神木“全民免费医疗”的医疗保障待遇，而这些县外医院住院费用的不可控性，事实上已经成为神木模式目前面临的最大费用控制风险。这也是神木模式是否可持续、是否可复制的最大制约因素之一。
神木医改以来的数据清楚地显示了这一点。从2009年3月到2010年8月，神木县“全民免费医疗”的受益者县外住院只有3957人次，仅占该期间总住院人次(57145)的6.9%，但是其报销的医药费用却高达5442万元，占该期间医保总报销额 (2.2亿元)的24.7%。换句话说，仅仅不足7%的县外住院率却花费了近三分之一的住院费用支出。
神木县医保部门没有对县外定点医院监控的权限，也没有就供方付费方式与县外定点医院进行谈判的可能性，只能依靠起付线、报销范围和报销比例的设定来约束患者。因此，不管神木县医保部门还是患者，都没有能力影响县外定点医院的收费，更不可能对其可能的供方诱导过度消费行为加以制约。因此，县外住院的高额医药费用成为神木控制医保费用过快增长的最大制约因素之一，也是“神木模式”是否可持续的最大潜在风险之一。
神木模式难以复制
实际上，神木模式最受国内各界关注的还不是其在神木县内的可持续性问题，而是其在国内其他地区的可复制性。那么，国内其他地区是否可以复制神木的“全民免费医疗”制度呢？
要回答这个问题，首先需要阐明神木模式可复制性的含义是什么。一个普遍流行但却极具有误导性的说法，是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平。另一个则是关注各地民众医药费用的实际补偿率。
第一种说法，也就是呼吁各地政府增加在医疗卫生中的投入，并认为只要政府增加了投入，全民免费医疗皆可实现，神木模式即刻就可变成神州模式。在这些呼吁者看来，神木模式之所以还没有变成神州模式，非不能也，实不为也，归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念。
事实上，就城乡居民医疗保险的人均筹资水平和人均政府补贴水平而言，神木的水平都不是全国的最高水平。如果神木模式的可复制性仅仅指城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下，那么在十二五期间，全国百强县的确基本上具有经济实力做到这一点。至于其他地区能否做到这一点，其自身的经济发展和上级政府的转移支付都是不可或缺的必要条件。
然而，需要说明的是，目前，在一些经济发展水平高于神木县的地方，其城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平却比神木低，其中的原因较多，并非为某些论者所指责的政府缺乏偏向民生的执政理念所致。让我们用江苏省常熟市和浙江省海宁市两个县级市的数据，来说明这一点。
江苏省常熟市位列全国百强县第4位左右，浙江省海宁市位列全国百强县第21位左右。与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比，神木实际上是一个“民众穷、政府富”的地区，而且是一个城乡差距很大的地区。尽管常熟、海宁两地城乡居民均明显富于神木，但是两地政府掌握的财政资金按照人均水平计算，并不高于神木，常熟人均财政支出和神木基本持平，而海宁人均财政支出甚至只有神木的60%。简言之，和神木相比，在常熟和海宁两地，每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中，政府拿走的较少。
在如此财富分配结构之下，神木县政府拿出更多的财政资金用于民生(包括医疗保障)只能说是做了一件它应该做的事。尽管经济发达程度常熟和海宁两地超过神木，但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平，两地地方政府财政恐怕均无力像神木县财政那样95%的资金依靠财政补贴，而需要更多地依靠个人缴纳。
实际上，神木和常熟、海宁这类经济发达地区相比，还有一个明显的差异被许多评论者所忽略。尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木，但是其政府财力是在过去三十年内逐步积累起来的，既有的财政支出水平已经很高，而大多数财政支出项目是刚性的，能够逐年增加，却很难降低。因此，对这类地区的地方政府来说，并没有太大的新增财力自由支配空间。换言之，在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出，比如城乡居民医保财政补贴增加1.5亿元，对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到。而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区，2005-2008年四年间每年当地政府可支配财力以50%的速度递增，新增财力很丰裕。由于此前年度各项财政支出水平较低，因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高，从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办“全民免费医疗”是完全能够做到的，也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍。
所以，这并不是什么当地政府领导人“执政理念”或者“执政胸襟”的差别所致，而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果。
当然，了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致，并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的。实际上，中国的公共财政必须改革，使公共支出进一步向民生领域倾斜，这是中国政府向经济发展型政府向公共服务型政府转型的必由之路。然而，要实现这一点，则需要中国的公共预算进一步走向理性化和民主化。
我们认为，有关神木模式的可复制性，最为简洁、最为明确同时也最为通俗易懂的评判标准，是看各地城乡居民县内(统筹地区内)住院医药费用的实际补偿率能否达到85%左右，总体上(即无论在何处就医)达到75%左右。这是神木模式的最大成果，也是其最为核心之处。神木模式备受全国各界关注的核心，实际上也正是这一点。至于公务员和城镇职工，其住院费用的实际补偿率达到75%甚至85%，在全国各地已经屡见不鲜了。
然而，正是在这一点上，神木模式的可复制性很低。这一判断不仅是对全国，即使对经济发达地区都是成立的，至少在可见的未来是如此。关键的因素在于，补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低，包括政府补贴水平的高低，还取决于当地医药费用水平的高低，而后者不仅受到经济发展水平的影响，更受到医疗服务市场格局的影响。
简言之，如果医疗服务存在着垄断，尤其是存在着公立医院药价虚高的问题，那么即便当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平，其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高，到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。神木民众在县内住院费用实际补偿率之所以能够达到85%上下，不仅仅是因为其“全民免费医疗”制度的筹资水平高，一个非常关键的原因是当地的医疗费用较低，而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局。
中国近二十多年的医疗服务市场呈现这样一个规律，那就是医疗服务供给不足现象越明显，医疗服务市场越呈现垄断格局，均次住院费用越高。简言之，如果两个地区人均筹资额相近，直接决定两地实际补偿率差异的就是均次住院费用的差异和住院率的差异，而影响均次住院费用高低的关键因素则是当地的医疗服务市场格局。
下面我们通过常熟和神木实际数据的比较来说明这一点。不管是比较县级医院，还是比较乡镇卫生院，常熟的住院费用均明显高于神木，比如2009年常熟市参保患者县级医院均次住院费用为8175元，而该年度神木县级医院均次住院费用只有4225元，只到前者的一半多；该年度常熟乡镇卫生院均次住院费用为2295元，神木乡镇卫生院均次住院费用为974元，不到前者的一半。
导致这种住院费用显著差异的主要原因有三个：第一个原因是神木县形成了民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局，仅有42万户籍人口，10万外来常住人口的神木县，尽管只有一家公立医院，却同时拥有14家县级民营医院，民营医院之间以及民营医院和县人民医院之间的激烈竞争降低了该县的住院医疗费用。而户籍人口105万人、外来常住人口超过80万的常熟市，医疗服务市场依然是公立医疗机构垄断格局，而且医疗服务供给存在着不足的情形，其市(县)级医院仅有4家，根本没有形成竞争格局。当地民营医院很少，仅有的一家民营定点医院(县级)均次住院费用只有3414元，明显低于县级公立医院。可惜这样的民营定点医院只有一家，参保居民到该院住院的比重不到全年参保者住院人次的5%，根本无法构成和公立医院竞争的格局。
第二个原因是技术性原因。一般说来，除其他因素外，选择在县级医院住院的患者病情普遍重于选择在卫生院住院者。由于神木县大部分患者选择在县级医院住院，而常熟则只有不足40%的患者选择县级医院，因此神木县级医院住院患者平均病情严重程度要低于常熟县级医院住院患者，相应的人均住院费用也就要低一些。而卫生院的情况恰好相反，神木县只有11%的患者选择在卫生院住院，这大致是病情最轻的那部分患者，而常熟选择在卫生院住院的占到59%，因此常熟卫生院住院患者的病情一般而言要重于神木，从而人均住院费用也要高一些。
第三个原因是常熟市人均收入水平高于神木县30%-40%，因此医疗机构人工成本要高一些，各类医疗机构的平均住院费用自然也水涨船高。
简言之，尽管两县市参保居民均次住院费用基本持平，但是神木县参保农居民选择范围更大，得到的医疗服务水平和质量按当地相对标准来衡量似乎要高于常熟。而神木县之所以能够既保证患者获得更好的医疗服务水平和医疗质量，又保持较低的医疗费用，得益于其业已形成的以民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局。
总结一下，我们的结论是，神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力；二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗费用水平。在全国各地，固然有很多县市的经济发展水平以及当地政府的财政能力超过神木县，但是这些地方医疗机构的平均医药费用水平可能也超过了神木县。在这样的情形下，简单地认定只要政府增加投入就能让神木模式变成神州模式，是不切实际的。
(朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所研究员，长策智库高级研究员；顾昕，北京大学政府管理学院教授，长策智库首席社会政策专家；余晖，中国社会科学院工业经济研究所研究员，长策智库总裁)