要调动医护人员的积极性，唯一的办法就是引入劳动力市场机制和人力资源管理的理念和制度，让医师成为自由执业者，让院长成为职业经理人

 

如何实现医疗卫生事业的公益性：五大具体目标和五大政策组合

长策智库

 

众所周知，恢复医疗事业的公益性，这是本轮医疗卫生体制改革的一个重要目标。可是，令人遗憾的是，无论是专家学者还是普通老百姓，对于何谓“公益性”，并没有明确清晰的认识。很多人提出不少似是而非的主张，也有一些模糊含混的观念在民间流行，而基于这些主张和理念所形成某些医改政策，极大地挫伤了广大医护人员的积极性，最终让广大老百姓感受不到实实在在的好处，令“公益性”荡然无存。

鉴于有关“公益性”在医改政策的决策与实施中具有如此重大的战略意义，我们不妨赋予其明确的含义。所谓医疗事业的公益性，就是指基本医疗服务的普遍可负担性和普遍可及性。所谓“基本医疗服务”就是在现有经济发展水平下，公立医疗保险（或基本医疗保障体系）所能保障的医疗服务；所谓“普遍可负担性”，就是指城乡居民不会因为家庭经济困难而无法接受基本医疗服务，也就是要解决“看病贵”的问题；所谓“普遍可及性”，就是指城乡居民基本上能就近寻求基本医疗服务，也就是要缓解“看病难”的问题。

我们把上述医疗事业的两大公益性内涵分解为五大具体目标，并提出五套政策组合，以实现这些目标。

 

目标一：让所有老百姓都能看得起病，解决“看病贵”的问题

 

政策组合一：

1.         巩固并拓展基本医疗保障体系的覆盖面，以确保绝大多数老百姓（至少90%）都能参加至少一种公立医疗保险（基本已经实现）。

2.         提高公立医疗保险支付水平，争取达到医药费用的70%（正在推进）。

3.         针对城镇居民医保和新农合，提高政府补贴水平（正在探索）。

4.         针对城镇居民医保和新农合，适当提高参保者缴费水平（尚待探索）。

 

简要说明：

要解决“看病贵”的问题，关键在于完善基本医疗保障体系，即扩大覆盖面，提高支付水平。要实现这一目标，重要的政策手段是“公共财政补需方”。这一套政策组合已经经过了多年的探索，已经取得了极为良好的效果。换言之，全民医保已经走上了正轨，今后的任务是不断完善细节，改善医保服务。

 

 

目标二：让药品费用相对额（即药品费用占卫生总费用的比重）甚至绝对额有所下降，让百姓看病吃药更可负担，使医保基金的支付更可持续

 

政策组合二：

1.         让所有公立与民营非营利性医疗机构以各省药品集中招标中标价作为销售最高限价。

2.         允许医疗机构在中标目录的范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。

3.         允许医疗机构自主确定药品加成率，只要最终销售价格不超过中标价即可。

4.         鼓励企业或非营利性组织为医疗机构提供药品集中询价和采购服务。

 

简要说明：

这套政策组合仅在极少数地方进行探索，效果良好，但其重要性尚未得到充分的认识。这一政策组合有如下五点好处：

1.         药品价格普降：纳入各省集中招标的所有药品（无论是基本药物还是非基本药物），其销售价格均普降至少13%，而现在公立医院的药品销售是在中标价的基础上加价15%。

2.         提高医疗机构的积极性：它们可以通过自主的努力，以合理合法、公开透明的方式从医药流通环节中获取更多收入，因为很多药品的市场批发价与中标价之间存在很大的价差。

3.         商业贿赂不治而愈：药品购销差额是属于医疗机构所有员工的收入；如果负责药品询价、采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中“吃回扣”，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。

4.         医药流通产业集中度的提高，将水到渠成。

5.         遍行神州：这套政策无需公共财政出一分钱，因此可以在极端的时间内在全国各地推行。

 

目标三：让医疗机构自主发展，增加医疗服务有效供给，切实缓解“看病难”

 

政策组合三

1.         打破阻碍社会资本进入医疗领域的种种“玻璃门”，落实办医多样化。

2.         切实落实“政事分开、管办分开”的原则，让公立医疗机构与卫生行政部门脱离行政隶属关系，推进公立医疗机构法人化。

3.         切实完善公立医疗机构的法人治理结构，全面探索理事会和监事会制度，让利益相关者（尤其是医务人员的代表和公众代表）进入理事会和监事会）。

4.         建立公立医疗机构出资人制度，在必要的情况下组建公立医疗机构管理机构，代表政府扮演出资人的角色。

5.         探索公立医疗机构理事会中政府理事和公众理事的选任制度，确保各类理事与监事选任的公开透明性。

6.         探索公立医疗机构的社会问责制，即在其法人治理结构中明确理事与监事对医疗机构管理层的监督职责，并且在管理层出现社会不端行为（尤其是腐败行为）时的辞职规范。

 

简要说明：

“政事分开、管办分开”的原则，已经载入党的十七大报告，并且在国家医改方案文件多次得到重申，但在各地的改革实践中却没有得到切实的落实。党的政策没有得到落实的根本原因在于卫生行政部门对“管办分开”原则的战略意义缺乏应有的认识和理解。

 

目标四：公共财政为全社会购买公益性服务，建立政府增进公益性的新机制

 

政策组合四

1.         建立政府购买服务的新机制，对各种类型的购买对象设定一视同仁的游戏规则。

2.         受益者可以确定的公共卫生服务，例如计划免疫、妇幼保健以及特殊的医疗卫生服务（例如各类筛查），可以发放代金券，即采取“补需方”的方式，让受益者自主选择服务提供者。

3.         原有的公立医疗机构事业费没有必要增加，亦即没有必要维持原有体制中的“养人”原则。

4.         专项基金（例如县级医院或基层医疗机构能力建设基金）的配置坚持竞争性和开放性原则，即对各种类型的医疗机构一视同仁。

5.         探索公共财政支出新机制，例如以奖代补，对达致特定明确公益性目标的所有类型的医疗机构给予奖励

6.         保持政府购买服务的公开透明性

 

简要说明：

各地在政府购买服务的新机制建设上，尚没有迈开大步。关键的原因在于，各地还停留在以往旧体制的死胡同之中，即在卫生行政体系内部运用行政力量来管理公立医疗机构财务。

 

目标五：在公立医疗机构中推动全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性

 

政策组合五：

1.         切实落实公立医疗机构的用人自主权，由医疗机构自己确定定岗定编，淡化甚至取消对公立医疗机构的行政性人事编制管理。

2.         推动全员劳动合同制，在管理人员和业务骨干中通过聘任合同探索年薪制。

3.         通过劳动合同制的实施，推动医师的“多点执业”，实现医务人员的自由流动。

4.         采取“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的措施，稳步推动行政化事业单位人事制度向法人化公立机构人力资源管理的转型

5.         政府（通过现有的老干部管理机构）全盘接管公立医疗机构所有离退休人员的养老和其他待遇，让离退休人员与原有的医疗机构脱离任何行政关系，充分实现养老保障的社会化。

 

简要说明：

如果不能有效调动医护人员的积极性，“医疗事业的公益性”就是一句空话。各国尤其是中国的经验和教训都证明，以行政机构的人事制度来管理医疗机构中的医务人员，是不可能取得成功的。要调动医护人员的积极性，唯一的办法就是引入劳动力市场机制和人力资源管理的理念和制度，让医师成为自由执业者，让院长成为职业经理人。

 

执笔：顾昕、朱恒鹏、余晖