市场机制常被称为“看不见的手”，行政力量却宛如“看不见的脚”，常常踩住了“看不见的手”
摇摆于再行政化和去行政化之间
2012年6月
文/顾昕
公立医院的管理体制应该改革，这一点是众所周知的共识。但是，这一共识却是空无内容的，因为当下，人们对于公立医院管理体制的现状还没有清楚的认识，对于改革自然是既无方向感、也无切实的措施。
伪市场化的本质
中国公立医院的日常运营高度依赖于收费，这一点众所周知。例如，世界银行的专家们在一份报告这样描述：“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润，中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院，公立医院的医生更像是独立的私人从业者。”
对于公立医院管理体制的如上现状，最为流行的一种认识就是痛责其“市场化”，甚至“过度市场化”。这一认识，在绝大多数公立医院所隶属的卫生行政部门里，简直到了一统江湖的地步，而医疗卫生界的不少专家也时常随声附和。基于这一认识，改革的方向自然就是“再行政化”，即政府在公立医院运营的方方面面试图强化“命令与控制”。
然而，如果认为中国公立医院已经真正走上了市场化的道路，那就大错而特错了。中国公立医院的市场化，是受到行政化单位体制严重制约的市场化。关键就在组织上，公立医院作为事业单位，均隶属于一个个庞大的行政型等级化体系，在资源配置、战略决策、人事管理、价格制定等方方面面，都受到所属各级政府行政部门的影响甚至支配。众所周知，事业单位是计划经济体制时期所形成的单位体制的重要组成部分。
单位体制的核心特征在于资源配置权力的行政化。用世界上研究计划经济体制最顶尖的学者、匈牙利经济学家科尔奈（János Kornai）的话来说，官僚（科层）协调机制（bureaucratic coordination）在这一体制中占据绝对主导地位。所谓官僚协调机制，用中国话来说，就是“行政机制”。在计划经济时代，行政机制主宰了社会经济生活的方方面面；而在市场经济时代，计划经济时代遗留下来的遗产依然左右着市场机制的运行，从而形成了“伪市场化”。
市场机制不可能为各方各面带来好处，也不可能解决一切问题，但是市场机制如果正常运作，在很多情况下并不会产生极为糟糕的后果。然而，在中国的医疗界，很多极为离谱的现象层出不穷，实际上是行政力量扭曲市场机制的结果。市场机制常被称为“看不见的手”，世界上有很多学者对此进行了专门的研究，使得这只手的功力和招数已经没有多少秘密可言。可是，行政力量却宛如“看不见的脚”，常常踩住了看不见的手。对此，主导学术界的西方学者总体来说是懵懵懂懂的，因为他们的江湖阅历不够广博，根本无从领教东方无影腿的招数与功力。
行政型市场化的恶果
行政型市场化的核心特征之一，在于公立医院的绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，大部分常用药品的价格，包括最高零售限价、中标价和利润加成，也由政府来确定。尤其重要的是，政府对公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率为15%，或者为0%，即所谓“药品零差率”政策。这些管制却产生了必然的负面效果——价格扭曲和 “以药补医”格局的形成。
众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格水平偏低，而那些新出现的服务项目、耗材和药品，则有望获得较高定价。由此一来，人工价值往往被压低。长期以来，医疗界人士对这一弊端的抱怨可谓不绝于耳。政府有关部门对此也早已心知肚明，并且在历年政府文件中多次提出这一问题，但却从未采取实质性的政府行动。其实，这一问题正是行政定价体制所造成的，过去无法解决，现在无法解决，将来也无法解决。
无论行政定价体制下价格出现何种扭曲的情形，医疗服务中人力成本的提高是不可避免、无法阻挡、天经地义的大趋势。在这样的情况下，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，即形成所谓“政策性亏损”。通过药品出售获得盈余以弥补“政策性亏损”也就势属必然，这就是“以药补医”或“以药养医”格局的根源。简言之，正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”，进而导致了“以药补医”的格局。
政府对于公立医院的市场化行为采用行政性协调甚至管控措施，其本来的目的是遏制医药费用的快速增长，以保持所谓“社会公益性”。但是，任何人都能看到，在控制医药费用快速增长方面，“行政机制”完全失灵。
实际上，政府对公立医院运营的行政干预，远不止上述的价格管制，还涉及很多方面，例如治理结构、战略决策、人事管理、财务管理等。而且，有权对公立医院进行行政干预的政府部门据说多达14个之多。想一想，14个政府部门时不常伸出“看不见的脚”，如此之多高深莫测的无影腿，谁能应付得了。
很显然，如果公立医院管理体制的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。
让行政干预走向公开透明
然而，公立医院管理体制改革的步伐却是相当缓慢的，究其根源，完全在于改革方向不明确。
公立医院改革究竟改什么呢？2009年10月19日，卫生部长陈竺在接受凤凰卫视的一次专访中以赞赏的口吻提到：“我记得领导同志有讲过，公立医院改革，不是改革医务人员，某种意义上来说，是改革政府”。现在，公立医院改革其实是政府改革的理念，已经成为一个普遍接受的说法，甚至成为套话了。
更深刻的问题在于，与公立医院改革相关的政府改革究竟包含哪些内容？哪些内容是核心、是关键？究竟如何推进这样的改革？对这些问题，有关政府部门并没有给出详细的说明。仔细看一看有关公立医院改革的诸多政府文件，其中的确涉及了一些政府改革的内容，但更有很多内容涉及公立医院自身的管理，与政府改革的关系不大。
其实，“改革政府”的关键就在于转变政府职能。简单说，就是要搞清楚哪些行政干预是必要的。政府即便要保留对公立医院的行政干预，也必须将“看不见的脚”转变为“看得见的手”，即让行政干预走向公开透明。
这其中，最为关键的问题是，政府施政的重心究竟是监管还是行政管理。很多人把监管和管理混为一谈。其实，“监管”，就是扮演裁判员的角色；而“管理”，则是担任领队或教练员。无论如何，裁判员必须与领队或教练员分开，这是最为起码的常识，也是一整套制度得以正常运作的底线。对于这一常识和底线，无论是党的十七大文件还是新医改方案，归纳为“政事分开、管办分开”这两个改革原则。
可是，这两个改革原则，在实践中却遭到冷遇。很多专家，包括不少院士，以及媒体和地方主管都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。当然，政府与公立医院的财务关系如何界定，这的确是涉及到公立医院最为重要的政府改革事项之一。但众多利益相关者，尤其是卫生行政部门中相当一部分官员以及相当一部分公立医院的院长们，关心的是似乎并不是游戏规则的改变，而是单纯关心政府是不是直接向公立医院提供了更多的补贴。这显然是弄偏了公立医院改革的焦点。谁都知道，如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税钱打水漂的过程。
公立医院改革的艰难性，归根结底缘于改革的思路并不明确。实际上，无论是医药卫生体制的整体改革，还是就公立医院的局部改革，都存在着两种改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
再行政化还是去行政化
再行政化的思路，就是将公立医院中所有资源，即人财物配置的权力均集中在卫生行政部门。最集中的呼声就是对公立医院实施“收支两条线管理”，或者说实行全额预算管理，并将这一举措与“落实政府财政补偿”挂起钩来。然而，众多政府部门对于现在掌握在自己手中的权力，例如基础建设审批权、人员编制管理权、价格制定管制权等，大都紧握不放。因此，再行政化的思路根本不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如财务上的“收支两条线管理”和药品与耗材上的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件之中，以及各地的具体实践当中。
另一种改革思路则是依据“管办分开”的原则，推动去行政化，以彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予公立医院真正的独立法人地位。因此，去行政化的另一种说法就是法人化。
事实上，公立医院的法人化改革乃是全球性公共管理大变革的一个组成部分。根据中国的国情，公立医院去行政化的改革思路，在制度选择上的具体体现如下：
推进管办分开：建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能，同时厘清卫生行政部门作为医疗卫生事业全行业监管者的职能。
完善法人治理结构：公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。
建立政府购买服务的新机制：公共财政通过购买服务，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。包括基本药物在内的基本医疗服务，可以通过公立医疗保险来购买，而其他特定的具有社会公益性的服务，可以通过各种特定的项目来购买。
推进人事制度改革：在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
推进价格管制改革：在维持医疗服务和药品零售价格最高限价管制的前提下，解除其他各种类型的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
可是，所有地方的公立医院改革试点方案，其共同特征是在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。我们还未看到有哪个改革试点城市能在五个方面全部采取了去行政化方向的改革措施，当然也没有哪个城市完完全全地走再行政化之路。
实际上，去行政化和再行政化是两种不同、但逻辑一贯的制度变革思路。无论是走向去行政化还是走向再行政化，结果自然会大不一样，但至少不会发生左右互博、自相矛盾、前后不一的问题。然而，中央政府和各地政府在公立医院整体改革思路选择上的不明确，导致推进改革的努力支离破碎，而且在很多情形下相互抵消。结果，公立医院改革的在再行政化和去行政化之间摇摆。