Thursday, Jul 02nd

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顾昕:疫后公共卫生治理变革,关键是引入社会治理理念

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未知突发疫情的防控关键取决于国家治理能力,而国家治理能力的高低取决于社会治理共同体建设的成熟度。否则无法解释何以以分级医疗见长的英国、医疗发达的德国感染人数也会那么高,而很难说公共卫生水平有多高的越南反而疫情防控形势平稳。

 

顾昕:疫后公共卫生治理变革,关键是引入社会治理理念

刘玉海  经济观察报

 

今年以来,新冠肺炎疫情不期而至,不仅袭击了中国,也席卷了全球重多国家。这次抗击新冠疫情,被视作对我国国家治理体系和治理能力的一次大考。在防控疫情的同时,决策者更明确提出,要针对疫情应对中暴露出来的短板和不足,进行公共卫生应对相关的一系列改革:改革疾病预防控制体系,提升疫情监测预警和应急响应能力,健全重大疫情救治体系,完善公共卫生应急法律法规……着力从体制机制层面理顺关系、强化责任。

那么,究竟该如何改革公共卫生治理?如何改革疾控体系、加强疫情监测预警和应急响应能力?

《经济观察报》就此专访浙江大学公共管理学院教授、浙江大学社会治理首席专家、民生保障与公共治理研究中心研究员顾昕。在任教浙大之前,顾昕曾任北京大学政府管理学院教授。他一直在公共管理学前沿领域进行探索,探讨协作-互动治理在产业政策、创新政策、医疗改革、基本卫生保健等领域的开展,尤其关注中国医卫改革。

在顾昕教授看来,未知突发疫情的防控关键取决于国家治理能力,而国家治理能力的高低取决于社会治理共同体建设的成熟度。否则无法解释何以以分级医疗见长的英国、医疗发达的德国感染人数也会那么高,而很难说公共卫生水平有多高的越南反而疫情防控形势平稳。

因此,顾昕认为,正如市场机制应该在资源配置上发挥决定性作用一样,在疫后公共卫生治理能力建设上应该引入社会治理的理念,让社群机制在社会管理中发挥基础性作用。

所谓社群机制,又称共同体机制,是指一群在日常行动中多有关联的人组成一个共同体,通过价值观凝聚和社会规范建立,以持续性合作的方式,实现对所涉政治社会经济文化事务的治理。比如,在未知突发疫情的治理上,尤其是在其早期预警阶段,包括医生、病毒学家和流行病学家在内的科学共同体的工作尤为重要——而其恰由社群机制才能加以有效协调。

 

访谈:

问:刘玉海

答:顾昕

 

疫情防控关键不是公共卫生治理能力,而是国家治理能力

 

《经济观察报》:今年的疫情防控,不仅是中国,几乎全球主要国家,都承受着疫情的考验,但我们发现:一些公共卫生排名靠前的发达国家,无论是确诊人数还是病亡数都非常高,而像越南这种公共卫生水准很难说有多高的国家,疫情形势反而比较平稳。那么,对于疫情防控,究竟什么是最关键的?2月3日的中央政治局常委会首次提出,疫情防控是对国家治理体系和治理能力现代化的考验。如何理解治理体系和治理能力现代化与疫情防控的关系?

顾昕:新冠疫情是对国家治理体系和治理能力现代化的一场大考,这一点放在全球视界来看,更显真切。公共卫生的治理是国家治理体系的内在组成部分,其治理能力当然与疫情防控水平有一定的关联,但在这次大考中,这一因素在很多国家并未显示出决定性影响。新冠疫情治理水平的一个度量指标是感染率,这标志着疫情蔓延是否得到了有效控制。如果从感染率来看,真正具有决定性影响的不是各地公共卫生治理能力,而是更大范围内的国家治理能力,而国家治理能力的高低取决于社会治理共同体建设的成熟度。

“社会治理”是一个中国词汇,意指由政府、市场和社会多方主体协同合作,共建、共治治理体系,并共享治理成果。在很多国家,尤其是在西方发达国家,由于种种因素,社会治理共同体要么没有形成,要么在新冠疫情防控中失灵,导致社会隔离等抗疫措施无论是在决策还是执行层面出现问题,最终无力遏制疫情的蔓延。

在中共十四届四中全会上,社会治理成为中国执政党的治国理念。这在全球是独树一帜的。当然,在世界上很多国家和地区,社会治理的理念也在践行之中。无论我们用什么术语:社会治理也好,协作-互动治理也罢,核心是行政机制、市场机制和社群机制的互补嵌入。在这三种机制中,行政和市场机制人人皆知,但社群机制不为常人所知,至少在大众传媒上很少出现;而且即便在学界,也未成为研究或话语热点——经济学界的关注点,常常在政府与市场的关系,政治学界或社会学界则在国家与社会的关系。

社群机制又称共同体机制,就是一群在日常行动中多有关联的人,组成一个共同体,通过价值观凝聚和社会规范建立,以持续性合作的方式,实现对所涉政治社会经济文化事务的治理。以认同与规范为特征的社群治理,明显与以命令与控制为特征的行政治理和以竞争与选择为特征的市场治理有着明显的区别。在学术界,社群治理已经与行政治理和市场治理并立为人类生活的三大治理模式之一。但在世界各地的国家治理实践中,社群治理依然遭到忽视——人们所重视的或习惯的,是行政治理或市场治理。

在突发疫情的治理上,无论是在早期预警、应急响应、资源动员、民生保障、复工复产等领域,社群治理的重要性尤为凸显。因为,突发性疫情的公共治理所面对的是一种未知的、不确定的事务,知识的增进、分享和使用,是其完善的动力之源。这一点在早期预警系统中尤为重要。对于疫情知识的增进来说,唯一可靠的承载者是科学家和专业人士,科学(专业)共同体社群机制的正常运作,是知识增进、分享和使用的保障。

面对科学认知尚不完全明确并在不断变化中的突发性疫情,行政力量和行政机制的一统天下,常会呈现治理失灵。因为行政治理所擅长的是对确定性事务的治理。可是,无论行政力量多么强大,无论行政机制多么有效,都难以在未知性和不确定性的减弱上发挥主导作用——此时行政命令无从下达,行政管控也无以实施。行政命令与管控措施所依赖的科学认知,唯有通过科学(专业)共同体的努力工作,才能不断得以生产并得以增进,而科学(专业)共同体的工作,恰由社群机制才能加以有效协调。

科学技术专业史的无数记载显示,行政力量对于这一社群机制的运作至关重要,即如果行政机制运作不当,就会有效抑制社群机制的正常运作和学术-专业共同体中的自由交流,最终阻滞科学认知的增进,也让公共利益蒙受损失。这一点在公共卫生领域亦有突出的体现。换言之,公共卫生领域行政机制和社群机制的互补嵌入性,即行政机制如何以增进而不是削弱社群机制的方式发挥作用,是公共治理体系的核心问题之一。

因此,引入社会治理的理念,让科学(专业)共同体以独立自主的方式发挥社群机制,不断增进对疫情的科学认知和风险判断,并在公共行动的决策中发挥知识的力量,是早期预警体系现代化的关键。

今年2月初,我在《治理研究》学刊上发表了论文《知识的力量与社会治理的引入──突发性疫情早期预警系统的完善》,抽丝剥茧的对新冠疫情早期风险预警进行梳理,发现主宰科学共同体日常运作的社群机制未能以互补的方式嵌入到行政机制之中,导致社会治理的缺失。这一点构成了国家治理体系中风险管理的一个短板。我即将(7月份)在《科学学研究》学刊发表一篇新的论文,分析社会治理理念的缺失和社会治理体系的非制度化,对新冠疫情防控中科学与大众的关系的影响以及防控效果。

正如市场机制应该在资源配置上发挥决定性作用一样,社群机制应该在社会管理中发挥基础性作用。这两个重要理念早已纳入执政党治国理政的纲领,但在社会经济生活中的制度化,还有很长的路要走。熟知这一点,尤其是在经济学界和财经领域更为真切和迫切——大家对哈耶克或科斯耳熟能详,但对奥斯特罗姆则颇感陌生,这种知识上的不平衡应该结束了。如果新冠疫情能促使社群治理逐步成为学术界、舆论界、决策层甚至大众(包括一些较为严肃的自媒体)的关注点之一,那么治理体系和治理能力的现代化,就有了新的理念和制度支撑。

《经济观察报》:谈到疫情防御中的社群机制,您怎么看参与防疫的人士在国际期刊发表论文?

顾昕:在国际期刊上发表论文,绝对是必要的。很多自媒体人士在美国政要以信息不透明为由疯狂“甩锅”中国之后,赫然“反省”,发现中国学者在国际期刊发表论文,具有“打脸”之效之功。

毫无疑问,中国学者在国际学术期刊发表论文,绝无“打脸”初心。实际上,在自然科学和医学等领域,知识生产有一个优先权的问题,即需要确定某项科学知识的最先确定者。由于科学发现以及由此而形成的知识必须具有可重复性,因此,哪怕是独立发现,但在公之于世的时间晚于他人,则意味着劳而无功。对这一点,科学共同体之外的人士很难有深刻的体会。而在人文和社会科学领域,尽管知识有首倡者和阐发者之分,但优先权的争夺并不重要。正是由于科学知识生产的这一特点,也由于科学共同体社群规范本身的要求,争先发表论文不仅是正常的,而且是必须的。当然,在国际期刊上发表,目前来看也是必要的,因为如果用中文在中国学刊上发表,优先权是否能获得国际科学共同体承认,暂时还存在很大不确定性。

至于说知识生产和抗疫工作之间是否存在着矛盾,因人而异。有些论文作者身兼数角,既是疫情防控措施的咨询者或执行者,也是抗疫知识的生产者和传播者;有些论文作者在一线参与医疗诊治。身兼数角者能否扮演好每一个角色,这当然因人而异;而且,那些身负抗疫重任的专家在论文写作上扮演什么角色,也是因人而异。但是,我们很少看到反对者或限制者对此有深入的分析。

 

疑似传染病直报无需经过卫生行政部门审批,必须是规则之一

 

《经济观察报》:在这次疫情中和疫情防控渐趋稳定之后,对疫情直报网络系统的关注和改革声音一直存在,对于新发的、未知的传染病疫情预警、防控,最关键的是什么?应如何改革这套信息报送系统?

顾昕:在这次新冠疫情的防控中,中国疾控中心所建立的“横向到边、纵向到底”的传染病直报网络系统,一下为公共卫生领域之外的人所熟知。尽管所有人对其运作都充满好奇,但是,迄今为止,对于这套耗资不菲的网络系统,在新冠疫情的防控中,尤其是在疫情早期的风险预警中,究竟发挥了什么作用,既没有来自疾控中心自身的总结报告,也没有独立的评估分析。甚至,无论是疾控中心的专业人士,还是公共卫生的专家,都没有就此发表权威性的论文。在我们知之甚少的情况下,详谈如何改革还为时过早。

尽管无法给出细节,但可以判断,直报系统完善重点在于强化对未知传染病的预警功能。要做到这一点,关键在于激励机制设计,即修改相应的游戏规则,让各级医疗机构有强大的积极性将疑似传染病病例通过系统上报。至于激励机制如何设计,有待专家进行详细研究,但疑似传染病直报无需经过卫生行政部门审批必须是规则之一。唯有如此,疑似传染病的探测才能免于行政干预的困扰。

 

疾控中心行政化不是灵丹妙药,甚至根本不是一味药

《经济观察报》:在这次疫情发生后,各方面对中国疾控系统应该扮演的角色有很多讨论。在您看来,经过此次疫情,中国疾控系统是否需要改革、如何改革?钟南山院士呼吁赋予疾控系统行政权,您同意吗?目前分级管理的各级疾控中心,有必要合并为垂直管理吗?

顾昕:中国疾控中心是一个事业单位,其自身是一个等级化的公立组织,多层级疾控中心由相应行政级别的卫健委作为行政主管。在各级卫健委中,都有专门分管疾病控制与预防的职能部门,即疾控局/处。

作为事业单位,疾控中心的业务繁多,且很多业务在行外人看来极为琐碎。我看到过一组漫画,以调侃兼无奈的笔调描绘了基层疾控人的各种艰辛。但大体来看,疾控工作可分为两方面:一是对流行病之所以流行进行科学研究,从而找到针对其诸多流行环节的有效干预措施;二是组织执行公共政策业已确定的干预措施。因此,疾控中心的角色可以被形容为参谋和士兵,当然,处在不同的层级的参谋和士兵,其角色是不同的。值得一提的是,传染病只是流行病的一种,而疾控中心的工作职责并非只是预防和控制传染病。

很显然,疾控中心既没有行政权力,也没有制定政策的义务。因此,舆论因对政策有所不满(且不论此等不满是否有道理)而对疾控中心进行指责,甚至对中国疾控中心主任高福院士进行漫画化攻击,很多是基于误会或缘于分析力的缺乏。很多质疑者甚至根本没有弄明白疾控中心的角色。还有不少人对美国疾控中心的权力有夸张式的误解,不仅认定其能够直通高层,而且拥有相当大的行政权力,因此认为缺乏行政权是中国疾控中心的短板,主张疾控中心行政化。在目睹了美国几乎所有的卫生专业人士(包括疾控中心专业人士)在行政权力滥用的情况下灰头土脸的窘境之后,疾控中心行政化的主张者应该“洗洗睡”了。疾控中心行政化,根本不是从美国进口的一剂灵丹妙药,甚至根本不是一味药。

中国疾控中心的组织和制度模式,可用行政化来形容。疾控中心再行政化的主张有欠深思熟虑,因为这一主张在诸多关键点上暧昧不清,例如,究竟在哪一层级的疾控中心应该被赋予何种行政级别的行政权?在既有疾控体系中,卫生行政部门的疾控局如何处置?拥有了行政权的疾控中心,在行政施为上,与现在的疾控局有何区别?

与再行政化思路有所不同,中国疾控中心改革的另一种思路是专业化,即各级疾控中心可以合并为一个独立的专业组织,具有公法人地位,实施垂直化管理,类似于银行体系。走向专业化的中国疾控中心完全可以根据需要在各地设立分支机构,或者与高校或科研机构建立合作伙伴关系。实际上,让高校与疾控中心在科研、知识传播和公共卫生干预上展开合作,不仅会助力于公共卫生服务的开展,也会力推公共卫生学科的发展。在疾病控制和预防领域,促使政府所设的公立机构(即疾控中心),与高等院校、科研机构、科技企业等建立公私合作伙伴关系或公公合作伙伴关系,也是公共卫生领域社会治理体系建设的一项内容。正是在这种合作伙伴关系中,疾控人的收入待遇和社会地位才有望提高。

 

动辄要求政府增加投入,实际上是一种“三俗”思维

 

《经济观察报》:疫情发生后,舆论界浮现出改革完善公共卫生体系的呼吁,其中一条是扩大公共卫生投入。比如,中国疾控中心的曾光认为,过去十年的医改是公共卫生遭到忽视的十年,政府投入下降,公卫人士待遇不高、流失严重;前重庆市长黄奇帆呼吁要投两三千亿元来补公卫短板。当前阶段,改革完善中国公共卫生体系,关键是什么?

顾昕:中国疫情治理实践中出现一些问题或纰漏,这并不奇怪。没有十全十美的事情;更何况,与世界其他很多地方有所不同,中国所遭遇的是对一个未知疫情的阻击战。但是,将公共卫生短板视为疫情爆发或者疫情治理早期出现短暂混乱的肇因,恐怕是一种有欠分析的思维定式作祟。很多发达国家在新冠疫情治理上出现失灵,而这种治理失灵难道是由于其公共卫生投入不足吗?

关于待遇问题,也不可简单谈论高低,需要从相对收入的角度来看。事实上,从世界各国的情况来看,公共卫生专业人士的收入,相较于同等学力、同等资历、同等地位的临床医生,一般都较低。因此,无论是在国外还是在国内,临床医学专业都比公共卫生专业对学生来说更具吸引力。这是正常的现象。

很多人一看到突发性疫情爆发,马上就局限在公共卫生突发事件应急管理的狭窄视角来看问题,公共卫生专业人士也难免从自身所处群体的利益加以考量,提出政府增加投入的主张。从治理角度来看,动辄要求政府增加投入,实际上是一种“三俗”思维。真正应该大力思考而且也较为难以思考的,是治理体制如何完善的问题。仅当治理体制完善涉及到公共财政之时,才应该谈及“钱”的问题。

公共卫生体系的完善,最重要的是视之为一个社会治理体系建设的问题,而不是仅仅局限在公共卫生领域的技术性改进。社会治理体系建设的核心问题有二:一是多方治理主体,即行政力量、市场主体、社会组织等,究竟在整个公共卫生体系扮演什么角色;二是多种治理机制,即行政机制、市场机制、社群机制,在整个公共卫生体系中怎样才能实现互补嵌入,而不是相互竞争、相互挤压、相互取代。在这里,由于行政力量的强大,政府如何能增进市场、激活社会,就成为社会治理体系建设的要害。

公共卫生社会治理体系的建设,需要相关知识的生产。因此,对于在高校设立独立的公共卫生学院的建议,我是赞同的,而目前,公共卫生学院基本上都设立在高校的医学部或医学院之中。当然,将公共卫生学院独立于医学院而设立,并不应该构成大学中新一轮的“跑马圈地”,而是应该成为公共卫生治理转型的新契机。公共卫生这门学科,也应该从主要基于或缘于医学,转型为一个全新的跨学科学问,政治学、经济学、社会学以及公共管理学应该成为公共卫生学的学科基础。

 

社群机制的制度化是任何国家疫情防控的核心

 

《经济观察报》:这次疫情不仅袭击中国,也波及全球几乎所有重要国家,各国的应对效果也不尽一致,您认为给我们最主要的教训和启示有哪些?经此疫情之后,中国的社会治理体系应该汲取哪些教训以及如何提升社会治理能力?

顾昕:新冠疫情在全球的大蔓延,几乎出乎所有人的意料。可以肯定地说,新冠疫情已经成为人类历史上的重大事件,而历史性的重大事件意味着它改变了人类生活的方方面面。目前,在人类知识将发生深刻转型的初期阶段,我只能提供一个有限的观察和观点,即社群治理至关重要。无论是就任何国家国内的疫情防控,还是对全球人类命运共同体以及更具体的人类健康共同体的建构来说,社群机制的制度化都是核心。但问题在于,无论是国内还是在国际,社群治理的运作都极为容易被行政力量所漠视或压制。当国家建构(行政机制的制度化)和市场建构(市场机制的发育和成熟)早已成为全球社会科学的显学之后,社会建构,即社群机制的发育、成熟和制度化,应该成为后新冠疫情时代全球社会科学的新显学。

经此疫情之后,中国社会治理体系建设应该汲取的全球性教训,就在于未能将社群机制的发育视为治理能力提升的重点之一,未能将行政机制、市场机制和社群机制互补嵌入的制度化纳入到国家治理体系的建设之中。社群机制的发育和制度化,并非仅仅针对突发公共卫生事件,而是适用于日常公共卫生、医疗服务和社会生活(如城市生活、社区生活、单位生活等)的治理。在社会治理体系日常性功能模块中,可以设有针对未知的、不明的公共卫生事件的应对机制。突发公共卫生事件的社会治理体系,不可能也不应该脱离于对日常事件的社会治理体系。唯有对日常事件的治理游刃有余,对突发事件的治理才能有条不紊。

突发性疫情公共治理体系和治理能力的现代化,重要的一环在于社会治理理念的制度化落实,其中的核心在于提高社群机制的运作,让科学知识和专业判断在治理的每一个环节、每一个时段、每一个场景发挥其应有的力量,尤其是在早期预警之中。